※ これは、私が実際に内容証明で送った督促状の構成です。
※ 慰謝料請求通知書を送ってから3週間後に、これを送りました。
※ 出典: （このサイトのURL）

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        暴行罪に対する慰謝料等請求の督促状

                              ◯年◯月◯日

  （甲・乙の表示は、慰謝料請求通知書と同じ）

                 趣旨

  ◯年◯月◯日付にて請求した慰謝料、金◯◯万円が
  一ヶ月以上経過した本日に至るまで振り込みされていない。
  20日以上猶予があったにもかかわらず責任のある連絡もない。
  至急◯月◯日までに振り込むことを請求する。

  尚、◯月◯日までに入金が確認できない場合、
  法的手続きに移行する。

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この1通が、訴状の骨になります。

1. 前の通知書の日付を書く（「◯月◯日付にて請求した」）
2. 無視されている事実を書く（「責任のある連絡もない」）
3. 新しい期限を切る
4. 次に何をするかを予告する（「法的手続きに移行する」）

予告したことは、実行するつもりがあるときだけ書いてください。
本当に請求できると考えているなら、法的手続きの予告は正当な権利の行使です。
やる気がないのに書けば、ただの脅し文句になります。
私は、書いたとおりに訴訟を起こしました。

私の場合は、時期をずらして2通出しました。
「期限を切って2回請求したのに応答がない」という経緯が、
そのまま訴状に書く内容になりました。