実際に送った慰謝料等請求通知書
職場での暴行の記録 費用と書面編 5
私が実際に送ったものを、個人情報を伏せて置いておきます。
そのまま使えるものではありませんが、「こんなに短くていいのか」を確かめるには足ります。
📄 テキストで開く(メモ帳でもWordでも開けます)
暴行罪に対する慰謝料等請求通知書
◯年◯月◯日
甲(請求する側)
住所 〒◯◯◯-◯◯◯◯ ◯◯◯◯
氏名 ◯◯ ◯◯ 印
生年月日 ◯年◯月◯日
年齢 ◯歳
乙(請求される側)
住所 〒◯◯◯-◯◯◯◯ ◯◯◯◯
氏名 ◯◯ ◯◯
生年月日 ◯年◯月◯日
年齢 ◯歳
職業 ◯◯
請求の趣旨
1 乙は甲に対して精神的苦痛を与えた事を認める。
2 暴行行為は刑法上で不法行為に当たり、
民法710条において慰謝料請求権を認めている。
乙は甲に対して慰謝料として民法709条、710条に基づき
金◯◯万円を一括して、本通知書到着後20日以内に、
甲が指定する下記口座へ振り込みにより支払う。
振り込みによる手数料は乙の負担とする。
【振込先銀行口座】
◯◯銀行 ◯◯支店
普通口座 ◯◯◯◯◯◯◯
口座名義 ◯◯ ◯◯
3 乙は甲といかなる理由があろうと今後一切接触してはならない。
書くときのポイント
- 金額の根拠になる条文を書く(民法709条・710条)。書かないと、ただの手紙になります
- 期限を必ず切る(私は20日)。切らないと「まだ検討中です」で永久に終わりません
- 振込先を書く。「払う方法がなかった」という言い訳を潰します
- 手数料の負担まで書く。細かいようですが、本気度が伝わります
実際に送ったもの
実際に送った紙
慰謝料等請求通知書(全3ページ)

1ページ目。黒い部分は、こちらで塗りつぶしたものです。

2ページ目。60万円という額と、振込先と、接触禁止の条項。

3ページ目。下にあるのが内容証明の証明文です。
上の雛形には入れていない条項があります
私が送った通知書には、続きにこういう条項も入れていました。
- 本書によりすべて解決とし、他に債権債務は存在しない
- 第三者へ口外しない
- 署名押印のうえ1通を返送すること
入れた理由は、相手が払いやすいようにするためです。
「払えば全部終わる」「外に漏らさない」と書いてあれば、相手にとっては払う動機になります。 払わせることが目的だったので、そのための条項です。
結果として、相手は払いませんでした。
誤解のないように
署名されていても、この記録は書けました
相手を特定できる情報は、もともと出さないからです。守秘義務があろうとなかろうと、他人のプライバシーに関わることを外に出さないのは当然です。
つまりあの条項は、「もともと自分がやらないこと」を、相手が安心して払えるように書面へ入れた、というのが正確なところです。上の雛形からは外してあります。入れるかどうかは「相手に払わせたいか」で決めてください。